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Votre Santé
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Identification

Veuillez remplir le formulaire suivant pour la personne qui a un besoin de santé. Inscrivez les informations telles qu’indiquées sur la carte d’assurance maladie.

Tous les champs sont obligatoires.

Erreur : Le nom de famille est requis
attention Le nom inscrit ne correspond pas au numéro d’assurance maladie
Erreur : Le prénom est requis
attention Le prénom inscrit ne correspond pas au numéro d’assurance maladie

Veuillez entrer un numéro avec un indicatif régional valide.

Veuillez vérifier l’indicatif régional.

Entrez le numéro d’assurance maladie de la personne qui a un besoin de santé.

Erreur : Le format NAM doit être (AAAA 1111 1111)
Erreur : Le format du numéro de séquentiel doit être par exemple 01
Erreur : Le format de la date de naissance doit être suppérieur à 0 an
attention La date de naissance inscrite ne correspond pas au numéro d’assurance maladie

Veuillez saisir le code postal de votre
résidence ou localisation actuelle.

Comment fonctionne l'affichage d'un rendez-vous disponible?

Étape 1.

Disponibilités dans votre clinique

Nous cherchons un rendez-vous dans votre clinique, en priorité avec votre professionnel. Si ce n’est pas possible, nous vérifions avec un autre professionnel de votre clinique.

Étape 2.

Disponibilités dans des cliniques à proximité de votre code postal

Nous vérifions si un rendez-vous est disponible dans des cliniques proches de votre domicile (selon le code postal fourni).

Tous les champs sont obligatoires.

Méthode de communication

Quelle méthode de communication préférez-vous pour la confirmation de votre rendez-vous?
Vous pouvez en tout temps consulter ou annuler votre rendez-vous dans la section « Rendez-vous pris » sur la page d’accueil.

Préférences

Sélectionnez la ou les périodes de la journée et le rayon de distance maximale. La recherche se fait selon les disponibilités. Nous ne pouvons pas garantir le respect exact de vos choix.
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